Podpůrná opatření v paliativní péči

V minulém článku o paliativní péči jsme představili koncepci P-PA-IA, které je zaměřena na péči o lidi s Alzheimerovou demencí. Součástí propojení paliativní péče a péče o lidi s demencí jsou také podpůrná opatření, která mohou do značné míry zvýšit kvalitu života klientů a pomoci zachovat do určité míry autonomii.

Do podpůrných opatření, která lze využít v rámci plánování paliativní péče můžeme zařadit např.:

  • Dříve vyslovené přání
  • Předběžné prohlášení

Dříve vyslovené přání

V rámci Dříve vysloveného přání (dále DVP) může klient rozhodovat o poskytování anebo neposkytování jednotlivých úkonů zdravotní péče. DVP lze uplatnit v případě, kdy je klient schopen předvídat situace, na které hodlá aplikovat svoji vůli. DVP je realizováno zejména v oblastech resuscitace, krevní infuzi nebo podpory umělého udržování při životě. Může se ale týkat například zavedení PEGu, žádost o ukončení léčby (v odůvodněných případech) a podobně.

Jak vypadá Dříve vyslovené přání:

Obsah a struktura DVP je dán zákonem o zdravotních službách. V případě DVP je nutné dodržovat náležitosti jeho obsahu, které se ovšem mění v závislosti na tom, zda je DVP vysloveno před hospitalizací nebo přímo v zařízení zdravotní péče. Jednotlivé náležitosti DVP jsou:

  • Písemná forma DVP
  • Obsah DVP, poučení klienta o dopadu jeho rozhodnutí

Lékař musí dle zákona respektovat jenom a pouze taková DVP, která se vztahují na přání klienta. Součástí DVP musí být také poučení klienta o možných dopadech jeho rozhodnutí
na jeho život a zdravotní stav. Poučení musí být napsáno buď registrujícím praktickým lékařem klienta, jiným všeobecným praktickým lékařem anebo lékařem, jehož specializace se váže na klientův zdravotní stav v obsahu DVP.

  • Podpis klienta, podpis a razítko lékaře

U klienta, který vyslovil DVP a zároveň byl poučen lékařem o důsledcích svého rozhodnutí
je nutné, aby byl jeho podpis úředně ověřen. DVP je mimo klienta opatřeno razítkem
a podpisem doktora. Výjimka se vztahuje na klienty, kteří v rámci hospitalizace projeví zájem o vyslovení DVP. Zde se postupuje obdobně, nicméně, nevyžaduje se úředně ověřený podpis klienta. Vždy je ale nutné, aby součástí dokumentu DVP byl také podpis svědka (svéprávný
a plnoletý).

Kdo může DVP vyslovit:

DVP se vztahuje na všechny klienty, jenž jsou svéprávní pro případ předvídatelných situací, týkajících se jejich zdravotního stavu. Platnost DVP je zachováno i v případě, že od uplynutí jeho vyslovení se u klienta projevily změny v jeho kognitivním stavu a klient již není schopen racionalizace, nebo je omezen ve svéprávnosti (např. demence).

Kdy je možné nerespektovat DVP:

Legislativa umožňuje několik důvodů, kdy nerespektování DVP nelze považovat za trestný čin nebo nerespektování přání klienta. Jedná se zejména o:

  • DVP, které by svojí povahou mohlo způsobit aktivní smrt.
  • V případě, kdy nešlo předpokládat v době vyslovení DVP, že se posunou léčebné mechanismy takovou rychlostí, že by tento fakt měl pozitivní dopad na léčbu klienta
    a lze předpokládat, že by se byl klient rozhodnul jiným způsobem. Jedná se spíše o jev výjimečný. Nicméně o nerespektování DVP klienta rozhoduje ošetřující lékař
    nebo jeho nadřízený a je vhodné, aby bylo toto rozhodnutí probráno s rodinou klienta, včetně pokusu o zjištění, jak by se k tomu mohl sám klient vyslovit, kdyby měl tu možnost.
  • V případě, že nebylo ošetřujícímu doktorovi nebo zdravotnické instituci známo DVP klienta (i když bylo vysloveno) a již se započaly takové úkony zdravotní péče, jejíž přerušení by způsobilo aktivní smrt.
  • V případě klienta v terminálním stádiu, kdy je evidentní, že by se jednalo o marnou
    a neúčelnou léčbu. Tomuto rozhodnutí, které je v kompetenci ošetřujícího lékaře předchází zhodnocení stavu klienta, ukončení intenzivní léčby, přechod do léčby paliativní a rozhovor s rodinou.

Předběžné prohlášení klienta:

Předběžné prohlášení umožňuje klientovi vyslovit své přání před tím, než nastanou v jeho životě skutečnosti, které by mu bránily toto přání vyslovit. Jedná se v podstatě o vyjádření vůle klienta (závěti) ještě za jeho života. Předběžné prohlášení je zakotveno v občanském zákoníku.

Na co se předběžné prohlášení klienta většinou může vztahovat:

  • Určení budoucího opatrovníka,
  • prohlášení o tom, jakým způsobem a kým mají být věci klienta zpravovány,
  • rozdělení kompetencí například mezi opatrovníkem a člověkem, jenž bude spravovat majetek,
  • přání, jenž mohou být podmíněna naplněním podmínek stanovených klientem (i v případě opatrovníka).

Legislativa ČR taxativně nevymezuje situace, které by se nemohly vztahovat na předběžné prohlášení, nicméně ve většině případů lze očekávat, že se budou pohybovat v oblasti správy majetku a volby opatrovníka.

Jak vypadá předběžné prohlášení:

Forma veřejné listiny

Předběžné prohlášení, které má formu veřejné listiny je takové, které je notářsky ověřené a v praxi se ukázalo, že má větší legislativní moc než soukromá forma předběžného prohlášení, a to zejména v procesu odvolání již vysloveného prohlášení. Tato forma se upřednostňuje v případě, kdy je obsahem předběžného prohlášení určení osoby, kterou si klient vybral jako budoucího opatrovníka. V případě, že se jedná o veřejnou listinu, vede o této skutečnosti Notářská komora České republiky záznam (Neveřejný seznam prohlášení), který je pak lehce dohledatelný v procesu řízení ustanovování opatrovníka. Může to následně urychlit určení opatrovníka klientovi a vymezení jeho práv a povinností soudem.

Forma soukromé listiny

Tato forma předběžného prohlášení vyžaduje dva svědky, kteří jsou svéprávní a nemají zájem na obsahu předběžného opatření. Podmínky pro sepsání takovéto formy předběžného prohlášení, zejména v oblasti práv a povinností svědků jsou obsaženy v občanském zákoníku a vztahují se také na formát veřejné listiny.

Předběžné prohlášení představuje možnost klienta, jenž není omezen ve svéprávnosti, vyslovit svá přání pro případ, kdy tak nebude schopen učinit z důvodu onemocnění (např. demence).  

Mgr. Rastislav Ostríž, Dis., manažer kvality